文/李偉任醫師
最近門診有觀察到，好多足踝扭傷的患者，可能是年輕人熱血運動受傷，也可能是車禍，也有上下樓梯扭傷的患者。
足踝扭傷，首先要注意的是剛受傷的判斷與處理，處理妥當後，應接受完善的治療，很多患者因為沒治療完全，而造成往後的反覆復發與受傷。
以下讓我們來談談足踝扭傷！
足踝扭傷之原因
踝關節內外側都有韌帶包覆連結，以維持穩定，內側由三角韌帶構成，形成比較粗厚的韌帶，外側則由三條韌帶構成，分別是前距腓骨韌帶、跟腓骨韌帶與後距腓骨韌帶。因為外側韌帶沒有內側韌帶來的強壯，所以當腳掌向下而足踝內翻時，就容易傷到足踝外側韌帶，造成韌帶的拉扯斷裂。
根據統計資料顯示，足踝關節扭傷是最常見的運動傷害，估計約佔所有運動傷害的 40％。其中約 55%足踝關節扭傷者未尋求專業的治療，扭傷往往被低估。所以足踝關節扭傷後遺症可能持續 6 週至 18 個月之久。
受傷等級及症狀
依受傷的程度區分以前距腓韌帶最常受到傷害，其次是跟腓骨韌帶，後距腓骨韌帶很少因足踝單純扭傷而受到傷害斷裂，除非受傷嚴重到達足踝脫臼程度。足踝外側韌帶受傷的程度分級，可依前拉測試與內翻測試分成三級：
第一級扭傷：
足踝韌帶輕微創傷，韌帶未發生裂傷，前拉及內翻測試均穩定，只有前距腓韌帶的部份損傷。其症狀為輕微的紅腫及觸痛，仍然能承受身體體重行走。
第二級扭傷：
足踝韌帶中度創傷或撕裂，部份韌帶已發生裂傷，前拉測試不穩定，而內翻測試穩定，表示前距腓韌帶斷裂。其症狀為較重的紅腫及觸痛，仍然能承受身體體重行走，但比較疼痛。
第三級扭傷：
足踝韌帶嚴重創傷或撕裂，韌帶完全斷裂，前拉及內翻測試均不穩定，表示前距腓韌帶完全斷裂且合併部分跟腓骨韌帶受傷。其症狀為嚴重的紅腫及觸痛，不能承受身體體重行走。
急性期處理方式
急性期的治療，若沒有合併外露傷口，先採取保守療法，最重要的步驟是 PRICE 五步驟：
P(Protection，保護)
受傷的肢體以支架或充氣式護套、石膏包紮保護，以免再受到碰撞，暫時不要踏地負重，可持柺杖幫助行走。
R(Rest，休息)
受傷的部位踝關節需要充分的休息。
I(Ice，冰敷)
受傷的踝關節以冰敷治療，在受傷後 48 小時內進行，每次冰敷時間約 20 分鐘，每次間隔 3 小時，冰敷可使血管收縮，減少踝關節的腫脹疼痛，受傷後及早冰敷可明顯減少腫脹，復原時間也可縮短。
C(Compression，壓迫)
受傷的足踝關節以彈性繃帶包紮，使出血腫脹減少，執行此種處理時須注意包紮的力道與鬆緊程度，絕對不可因包紮過緊而影響到下肢的循環。
E(Elevation，抬高)
受傷的肢體應抬高，此種處理是要減少足踝的腫脹，應抬高至心臟部位以上。
西醫治療方式
若X光片證實骨折或者臨床檢查結果高度懷疑有骨折時，應該轉介給骨科醫師做後續處理。若是單純的急性外踝韌帶扭傷，則依照上述的分類進行治療。
第一度的傷害可遵行PRICE的原則，也就是保護(protection)，休息(rest)，48小時內以每2-3小時一次的頻率冰敷(ice packing)、每次約20分鐘，以彈性繃帶壓迫(compression)，並且抬高(elevation) 到比心臟高約15-25公分的位置。
若為第二度的傷害，除遵行PRICE的原則外，還需要以護具來固定；此外，貼紮治療也可以幫忙固定受傷的踝關節，利用1.5吋的白色貼布以八字貼法和鎖跟貼法固定關節；另外，病患應使用腋下柺杖行走，直到踝關節在承重行走時不會疼痛。
第三度的傷害處理目前尚未有定論，有學者建議，如為特定的運動選手，應實施立即性的手術治療，但對一般民眾可先用保守性療法，若之後仍有不穩定的現象再考慮開刀。保守性療法是利用石膏固定六週，拿掉石膏後繼續使用護具六星期，共計12週，然後給予物理治療，改善關節活動及加強肌力，大約在受傷後3至6個月可以恢復到受傷前韌帶的最大強度。
在亞急性期時，不痛的關節活動角度逐漸增加，但尚未達到正常的角度，此外，局部的紅會消失，但可能仍有些許的腫脹，通常不會有更多的關節滲液出現。在這個階段可以使用冷熱交替的水療 (whirpool) 來促進關節滲液的吸收，方法是先將患部浸在攝氏38-40度的熱水中，在不痛的範圍內活動5分鐘、立刻改浸在攝氏10-16度冷水中1-2分鐘，再回到熱水中活動，如此冷熱交替各做5次。最後一次須浸在熱水中，完畢後將患部抬高，活動5分鐘，然後以彈性繃帶固定。每天做2-3次週期。此外，在這個階段最重要的是儘早活動，一開始先從背屈和蹠屈開始，但不要使受傷的韌帶受到拉扯，接著進展到在不承重的情況下，進行多方向且不引起疼痛的關節活動，例如用腳寫ㄅㄆㄇㄈ或ABCD等字母的活動。或也可利用wobble board或ankle disk來進行關節活動，並且試著開始部份承重之活動。另外也可以在疼痛忍受範圍內加上等長的運動訓練，但行走時仍要以輔具或貼紮保護關節，並使用柺杖、直到病人可以不用代償的方式無痛行走。此外，不論承重能力如何，都應在48-72小時後開始伸展阿基里氏腱，以免縮短變緊。
當患者可以使用正常步態行走、並且在承重時不覺疼痛時，就進入了積極復健期，此時的重點為恢復受傷前的關節活動度及肌力，並且加強本體感覺的訓練。本體感覺的訓練可藉wobble board 或者ankle disk來幫忙，訓練時一腳站在器材上並調整重心，使其邊緣可以連續著地，隨訓練的進步而增加板子的高度及患側的承重，但訓練蹠側彎曲和內翻的關節活動度時要特別小心，以免再度受傷。肌力訓練由等長運動開始，接著進展到等張運動，最後是等速運動，阻力由低到高，姿勢則由中立姿勢或背曲逐漸進步到蹠曲和內翻，循序漸進。在肌力訓練方面，特別強調腓肌的訓練，因為它和踝關節的反覆性受傷及不穩定有關， 而且強壯的腓肌可以預防再次受傷。
接下來是功能訓練，當步行一定的距離不會引起疼痛或不適時，可以試著以步行完成一半的距離，而另ㄧ半以慢跑完成；接下來可嘗試往後跑以及跑圓圈或八字型，以20公尺的距離當作是一個「8」字型的長度，做45度轉彎的繞圈跑，速度由慢而快，逐步完成功能訓練的目標。
中醫對於足踝扭傷觀點
《內經》記載「諸筋者，皆屬於節」。古人將關節附近的軟組織叫做筋，實際上包含骨骼周圍的肌肉、肌腱、筋膜、關節囊、韌帶等。關節扭傷在中醫屬於「筋傷」的範疇。各種暴力或慢性勞損等原因所造成的筋的損傷，統稱為筋傷。
《內經》曰：氣傷痛，形傷腫。中醫認為形傷可導致氣血運行失常，氣血凝滯，不通則痛，痛則不通。在《內經》時代（公元前 722～221 年）就有「肢節痛」、「骨痛」、「腳下痛」等記載。
急性關節扭傷若延誤治療，遷延日久，則瘀血凝結、局部組織肥厚、沾黏、傷處氣血滯澀、血不榮筋，導致筋肉攣縮、疼痛、活動受限。風寒濕邪亦容易趁虛而入，衍生為風寒濕痺，造成關節痠痛、活動不利，日久不癒。
中醫治療足踝關節扭傷，急性期可用外敷金黃散以清熱消腫止痛，加上彈性繃帶固定患處，阻止傷勢繼續惡化。據文獻記載平均使用約 4-5 日，即可消除急性軟組織損傷的腫脹疼痛感。內服中藥方面，可使用具有清熱、活血化瘀、消腫、理氣止痛的方劑，如：七釐散、當歸拈痛湯、舒筋活血湯等搭配使用。
慢性期治療則可針灸、薰洗蒸氣、推拿整骨、外敷藥膏配合內服藥。首先針灸是根據患處循經取穴、局部取穴。常用穴位如下：在循經取穴方面有：血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉。在局部取穴方面有：商丘、中封、解谿、丘墟、太谿、崑崙。另外足背腫脹是：八風穴。
薰蒸可溫散寒邪、活血化瘀、疏通經絡，增加關節彈性的作用。中醫在診察中，會以手觸診患處的骨骼肌肉，和另外一隻腳比較其排列位置是否異常。若關節有錯位(骨錯縫)，則須考慮其受傷機轉、外力方向，依其骨骼排列位置矯正。對於局部組織肥厚、沾黏，患處氣血滯澀所導致的筋肉攣縮、疼痛、活動受限，施以推拿理筋手法，可達到活血化瘀、舒筋活絡、鬆解沾黏、軟化關節的作用，加速關節恢復原本功能。在針灸、薰蒸、推拿等治療後，外敷祛瘀通絡的藥膏，再增強療效。
傷筋的病因，除直接暴力外，體質的強弱也是重要因素。中醫認為肝主筋，腎主骨，年老肝腎虧虛，或平素氣血不足者，筋骨失養，稍受外力撞擊，就易受傷，傷後也不易痊癒。根據患者體質、局部關節症狀辨證論治，開立內服藥，內外兼顧，以改善體質、鞏固療效。足踝關節痺痛患者常見的型態如下：
風邪阻絡型：
關節疼痛遊走不定，關節屈伸不便，處方用防風湯加減。
寒邪阻絡型：
關節疼痛以冷痛為主，痛處固定，平時形寒肢冷，疼痛遇寒加重，得溫則減，處方用疏風活血湯、小活絡丹等加減。
濕邪阻絡型：
關節不適以痠楚感、麻木為主，疼痛重著不移，處方用薏苡仁湯或除濕蠲痹湯加減；若是上述三型症狀混雜出現者，處方用三痹湯加減。
氣血兩虛型：
關節痠痛，在活動勞累後加重，可見體型較消瘦，面色蒼白，口唇、指甲淡白無華，平時少氣懶言，神疲倦怠，處方用八珍湯加減。
肝腎虧虛型：
筋骨拘急、痠痛，平時容易頭暈目眩，指甲乾枯脆弱，腰部膝部痠軟無力，甚至有耳鳴、齒搖髮脫的現象，處方用獨活寄生湯加減。
注意事項
1.受傷後就應該要保護腳踝避免惡化，暫時休息不要再運動了
2.當腳踝扭傷時，冰敷是第一要務，可直接用塑膠袋裝冰塊或用冰敷袋放置疼痛處，每兩小時做十五分鐘，至腫脹不再繼續增加為止。
3.用彈性繃帶自腳趾近端開始壓迫包紮，可防止出血、腫脹繼續增加。
4.三天後再浸泡熱水或改用熱敷。
5.一周之內最好都能把腳抬高。
6.一周後才恢復輕微活動，三周後才可轉動。
7.西方有句俗諺：「One sprain, always sprain.」，意思就是扭傷一次，一輩子都會常扭傷。如果扭傷後處置不當，更會增加重復發的機會。
總結
臨床上遇到非常多足踝扭傷的患者，千萬不要覺得不太痛而延誤治療，造成未來反覆發作。
總的來說，足踝關節急性受傷必須先排除骨折、神經血管損傷、韌帶斷裂等急重症。中醫的治療考慮患者體質及局部關節症狀，內外兼顧，在急性期，可利用針灸及推拿敷藥快速消腫，較嚴重的患者會搭配內服藥物，阻止關節扭傷惡化，在慢性期，則可以改善扭傷後遺症及減輕未來復發之機率。
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